Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в I квартале 2025 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в различных видах оптовой и розничной торговли (12 случаев); в организациях по производству различной продукции (9 случаев); в деятельности связанной с транспортом, в том числе: железнодорожный транспорт – грузовые перевозки, автомобильный, связанный с грузовым транспортом и услугами по перевозке (9 случаев); в прочих видах деятельности (в области медицины, в строительстве жилых и нежилых зданий, а также мостов и тоннелей, разведение сельскохозяйственных животных и птиц, распределение воды для питьевых и промышленных нужд (17 случаев).

Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: дорожно-транспортных происшествий (включая наземный транспорт, личное транспортное средство во время служебных поездок) (12 случаев или 19,7 %); падения, обрушения, обвалов предметов, материалов, земли и прочего, в том числе: обвалов зданий, стен, строительных лесов, лестниц, складированных материалов (10 случаев или 16,4%); падения на ровной поверхности одного уровня (9 случаев или 14,8%); падения при разности уровней высот (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и других) (8 случаев или 13,1%).

Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: неудовлетворительная организация производства работ (16 случаев или 26,2%); нарушение правил дорожного движения (10 случая или 16,4%); неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест (9 случаев или 14,8%); прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (12 случаев или 19,7 %), в том числе внезапное ухудшение состояния здоровья пострадавшего (5 случаев или 8,2%), причинение вреда жизни и здоровью в результате противоправных действий третьих лиц (5 случаев или 8,2%), неосторожность, невнимательность, поспешность (2 случая или 3,3).

Примеры характерных несчастных случаев на производстве

I. Тяжелый несчастный случай произошел с машинистом экструдера, в организации осуществляющей производство пластмассовых изделий, используемых в строительстве (ОКВЭД 22.23), при работе на экструзивной линии по вспениванию полистирола.

Во время работы линии, произошел обрыв ленты полистирола
на экструдере.

При просмотре видеозаписи с камеры видеонаблюдения установлено, что работники участка приступили к запуску оборудования, для этого пострадавший начал пропускать ленту через вращающиеся тянущие валы, верхнюю часть ленты он протянул и отдал другому работнику, сам начал протягивать нижнюю ленту через валы тянущего устройства экструдера. При заправке ленты в тянущие валы экструдера у работника начало затягивать руку нижним прижимным валом и тянущим валом, в результате весь корпус работника притянуло к валу.
От нагрузки на валы сработала защита, валы остановились, и работник упал на пол. В результате произошедшего машинист экструдера получил травму тяжелой степени: множественные переломы ребер, ушиб правого лёгкого, ушиб мягких тканей нижней челюсти.

В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

– работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по охране труда с последующей проверкой знания требований охраны труда в соответствии с Правилами обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее – Правила обучения по охране труда № 2464);

– работник допускался к работе без проведенного в установленном порядке периодического медицинского осмотра, что является нарушением статьи 76 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ), а также по результатам проведенной работодателем специальной оценки условий труда (далее – СОУТ)
и видам выполняемых работ.

Работнику необходимо проведение периодического медицинского осмотра в соответствии с пунктом 15 Приложения к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России) от 28.01.2021 № 29н, в связи с выполняемыми работами на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции, в случае если конструкцией оборудования не предусмотрена защита (ограждение) этих элементов;

– в организации работодателем разработана и утверждена инструкция
по охране труда «Машинист экструдера», однако в ней отсутствует раздел оценка профессиональных рисков.

– в организации отсутствуют документарные сведения о проведении работнику обучения на II группу по электробезопасности.

При проведении расследования несчастного случая работодателем представлена инструкция «Инструкция по безопасной эксплуатации экструдера», из которой следует, что выполнять запуск экструдера количеством сотрудников менее четырех человек запрещено. В момент несчастного случая на экструдере работало 3 работника, в связи с чем пострадавший принял решение сам заправить ленту через вытяжные валы, что привело к затягиванию его руки в них.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение технологического процесса, в том числе: неисполнение требований проекта производства работ и (или) требований руководства (инструкции) по монтажу и (или) эксплуатации изготовителя машин, механизмов, оборудования, в части запуска оборудования меньшим количеством работников, чем предусмотрено инструкцией, что привело к травмированную работника.

Нарушение: статья 214 пункт 2.2.5 ТК РФ, «Инструкции по безопасной эксплуатации экструдера», пункт 31 Правил по охране труда при производстве строительных материалов, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруда России) от 15.12.2020 № 901н.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины

Нарушение: статей 189, 214 ТК РФ.

3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда в том числе: не проведение обучения и проверки знаний охраны труда работника.

Нарушение: статей 76, 214, 220 ТК РФ; пункты 1, 4, 33, 46, 53 Правил обучения по охране труда № 2464, пункт 9 Правил по охране труда при производстве строительных материалов, утвержденных приказом Минтруда России от 15.12.2020 № 901н.

4. Неудовлетворительное функционирование системы управления охраной труда, выразившееся в не реализации процедуры управления профессиональными рисками, в части непринятия мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе его трудовой деятельности.

Нарушение: статей 209.1, 214, 217, 218 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

II Тяжелый несчастный случай произошел с инженером – химиком в помещении лаборатории организации, основная деятельность которой – производство прочих химических продуктов, не включенных в другие группировки (ОКВЭД 20.59.5).

Во время выполнения своих трудовых обязанностей инженер – химик испытательной лаборатории обратила внимание, что после проведенного опыта (химической реакции «серебряное зеркало) в вытяжном шкафу остался стеклянный стакан с суспензией, состоящей из нитрата серебра, водного аммиака, калийной щелочи. Работник приняла решение вылить содержимое стакана в раковину, взяв стакан она направилась в сторону раковины, в этот момент произошел хлопок, стакан треснул у нее в руках и жидкость, находящаяся в стакане, попала работнику в глаза. В результате чего работница получила травму тяжелой степени тяжести, химический ожог роговицы обеих глаз.

В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме, опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована.

– группа процессов СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации
(в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования, обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.

Согласно пункта 7 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н, работодатель обязан обеспечить, в том числе безопасность осуществляемых производственных процессов и работ, связанных с использованием химических веществ, содержание технологического оборудования в исправном состоянии и его эксплуатация в соответствии с требованиями Правил и технической (эксплуатационной) документации организации-изготовителя.

В организации разработаны, утверждены работодателем и действуют Инструкции по охране труда: для инженерно-химического персонала; при работе в химической лаборатории; при работе с лабораторной посудой; при работе с химическими веществами. Однако вышеуказанные инструкции не содержат перечень используемых средств индивидуальной защиты, порядок осмотра работником и подготовки к работе средств индивидуальной защиты до использования; требования, предъявляемые к правильному использованию (применению) средств индивидуальной защиты (далее- СИЗ) работников.

– в организации отсутствуют документарные сведения о проведении работнику стажировки, обучения по охране труда с последующей проверкой знаний охраны труда. Работник был допущен к работе без обучения и проверки знания требований охраны труда, что является нарушением статей 76, 214, 219
ТК РФ, Правил обучения по охране труда № 2464;

– меры по обеспечению работника СИЗ реализованы работодателем
в полном объеме. Работнику выданы СИЗ полагающиеся в соответствии с пунктом 5497 Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других СИЗ работникам производств, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особо температурных условиях или связанных с загрязнением, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития РФ) от 11.08.2011, № 906н. Однако работодателем не был организован контроль за правильностью применения СИЗ работниками.
В момент несчастного случая работник была одета в личную одежду, средства защиты глаз от химического воздействия не использовала.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе:

– недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, действующих у работодателя, а именно отсутствие требований к осмотру и подготовке СИЗ к работе, а также требования, предъявляемые к правильному использованию (применению) СИЗ работников.

Нарушение: статья 214 ТК РФ пункты 3, 5 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н, пункты 22, 23, 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н;

– не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске пострадавшего работника к исполнению им трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда.

Нарушение: статей 76, 214, 219 ТК РФ.

2. Неприменение работником СИЗ, выразившееся в отсутствии должностного контроля со стороны должностных лиц работодателя
за правильностью применения пострадавшим работником СИЗ, а также в допуске пострадавшего работника к выполнению работ без применения положенных ему СИЗ.

Нарушение: статья 214, 219 ТК РФ, пункт 10 Правил обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2021 № 776н, пункт 7 Правил по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ, и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 834н.

3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда выразившиеся в необеспечении функционирования Системы управления охраной труда в полном объеме, а именно в не полной реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: 214, 217 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации, руководитель подразделения.

III. Тяжелый несчастный случай произошел с водителем-экспедитором
в кабине грузового автомобиля во время отдыха на территории стоянки,
в организации, деятельность которой связанна с перевозками (ОКВЭД 52.29).

Водитель-экспедитор грузового автомобиля прибыл на рабочее место, получил путевой лист на перевозку груза на дальнее расстояние. После погрузки товаров работник выехал по назначенному маршруту. Вечером работник остановился на отдых на автостоянке. Находясь в кабине автомобиля, работник приступил к приготовлению пищи, используя при этом личную газовую плитку
с газовым баллоном объемом 5 литров, заполненным бытовой газовой смесью «Пропан». После приема пищи, не проветрив салон автомобиля работник лег спать. Утром работник включил дополнительный обогрев кабины, не открыв окно, в это время произошло объемное воспламенение, скопившегося в кабине газово-воздушной смеси.

В результате работник получил травму тяжелой степени тяжести, термический ожог поверхности тела.

В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме:

– оценка профессиональных рисков в организации проведена работодателем не в полном объеме. Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая не выявлена, меры по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности в полном объеме
не разработаны и не приняты, что является нарушением статей 214, 217 ТК РФ, пункта 25 Примерного положения о системе управления охраной труда, согласно которым работодатель обязан обеспечить систематическое выявление опасностей и профессиональных рисков, их регулярный анализ и оценку.

Группа процессов СУОТ направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации
(в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.

Тяжелый несчастный случай с водителем-экспедитором грузового автомобиля произошел в результате взрыва и воспламенения газо-воздушной смеси.

В ходе расследования выявлено, что в разработанной и утвержденной работодателем инструкции по охране труда для водителя-экспедитора грузового автомобиля, присутствует информация о запрете использования переносного газового оборудования в кабине автомобиля. Однако, в организации отсутствует контроль со стороны должностных лиц работодателя за соблюдением работником требований безопасности и охраны труда;

– работодателем были представлены документарные сведения о проведении работнику обучения требованиям охраны труда по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных
и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках СОУТ и оценки профессиональных рисков включая обучение по оказанию первой помощи пострадавшим в объеме 24 часов. Результаты проверки знаний требований охраны труда оформлены протоколом. Однако протокол не содержит регистрационный номер записи о прохождении проверки знания требований охраны труда в реестре обученных по охране труда лиц, что является нарушением требований подпункта «з» пункта 92 Правил обучения по охране труда № 2464.

В организации отсутствуют документарные сведения о санитарно-бытовом обслуживании работников, находящихся в рейсе, что является нарушением статьи 216.3 ТК РФ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев, выразившееся в необеспечении санитарно-бытового обслуживания работников, находящихся в рейсе, в соответствии с требованиями охраны труда.

Нарушение: статей 214, 216.3 ТК РФ

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе: необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины должностных лиц за соблюдением работниками требований безопасности и охраны труда.

Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ.

3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования СУОТ выразившиеся
в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не полной реализации базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков,
не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников, в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: статей 214, 217 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: руководитель организации.

IV. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел
в помещении кулинарного участка с мастером участка, в организации основная деятельность которой – разведение сельскохозяйственной птицы (ОКВЭД 01.47).

При просмотре камеры видеозаписи с камеры видеонаблюдения установлено, по заданию старшего мастера мастер кулинарного участка вышла
в цех, чтобы проконтролировать мойку оборудования (пельменный аппарат). Увидев, что оборудование недостаточно чистое, она начала мыть его самостоятельно. На момент начала мойки оборудование было отключено.

После мытья оборудования, оператор по производству пищевой продукции включила аппарат, для проверки остаточного теста в скрытых частях оборудования, при этом на вымытые барабаны сверху начали падать остатки теста. Мастер кулинарного участка начала их ловить и в этот момент ее правую руку затянуло в барабан. В результате, чего работник получила тяжелую травму руки.

В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

– согласно пункта 65 Правил обучения по охране труда № 2464, обучение работников требованиям охраны труда проверка знания требований охраны труда обязано осуществляться с отрывом от работы.

Работодателем были представлены документальные сведения
о прохождении работником обучения требованиям охраны труда с отрывом
от работы.

Вместе с тем травма работником была получена в день проведения проверки знания требований охраны труда, при нахождении работника на территории предприятия, что подтверждается дополнительно графиком работы мастеров кулинарного участка.

– комиссии по расследованию несчастного случая представлена «Инструкция по охране труда при работе с аппаратом для формирования изделий из теста с начинкой АП 610 PRO «Signal-Pack»», утвержденная работодателем
в которой указано, что чистка автомата производится в конце каждой смены
со снятием формирующих барабанов.

Согласно указанной инструкции касание формирующих барабанов
не допускается.

Пунктом 19 Правил обучения по охране труда № 2464, определено, что целевой инструктаж по охране труда проводится для работников перед выполнением работ, не относящихся к основному технологическому процессу
и не предусмотренных должностными (производственными) инструкциями, в том числе вне цеха, участка, погрузочно-разгрузочных работ, работ по уборке территорий, работ на проезжей части дорог и на железнодорожных путях. Несчастный случай с работником произошел при выполнении ей работ по мойке оборудования, выполнение которой не предусмотрено должностной инструкцией работника.

Работодателем не были представлены документарные сведения
о проведении работнику целевого инструктажа.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение технологического процесса, в том числе неправильная эксплуатация оборудования (автомата пельменного модель АП 610 Назад к списку